위기의 실손보험?

이게 왜 중요해?

실손보험 적자는 곧 보험사의 손실로 이어집니다. 누적되면 보험료가 오를 수밖에 없는데요. 보험연구원은 적자를 방치할 경우 10년 후 누적적자가 112조 원에 달할 것이라고 경고했습니다.

• 😧 보험 가입자 손실 우려: 비급여 의료비가 늘어날 시 실손보험 손해율이 높아지며 보험료를 10~20%가량 인상할 수밖에 없는데요. 보험 가입자의 부담이 더 늘어나게 되죠.
• 😲 제2의 건강보험?: 실손보험은 약 4천만 명의 가입자를 보유해 ‘제2의 건강보험’으로도 불립니다. 국민 대다수가 언제 날지 모르는 사고나 병이 잦은 노후를 대비해 실손보험에 드는 만큼, 실손보험 제도가 붕괴한다면 국민 의료비 부담이 커질 수 있습니다.
• 😞 적자만 쌓이는데: 현재 실손보험은 매해 실손보험료가 올라감에도 적자만 쌓이고 있어 보험사들의 골칫거리가 되고 있습니다. 2021년 실손보험으로 인한 보험사들의 적자는 3.6조 원에 이르죠.

지금은 어떤데?

실손보험의 적자 원인으로 허술한 상품설계와 과잉진료가 지목됩니다. 보험업계가 적자가 날 수밖에 없는 구조로 상품을 만들어 놓고 판매에만 급급했다는 지적이 나오는데요. 반대로 보험업계는 건강보험 혜택이 적용되지 않는 비급여 항목의 과잉진료가 문제라고 주장합니다.

• ⁉ 100만 원 내면 130만 원을 준다고?: 현재 실손보험 위험손해율은 130%를 넘은 상태입니다. 100만 원의 보험료를 받아 130만 원 이상의 보험금을 주고 있다는 뜻이죠.
• 📂보험업계, 욕심 부린거 아냐?: 이에 보험업계가 시장 확대에 급급해 상품을 부실하게 설계했다는 비판도 있는데요. 민간 보험 시장 활성화를 위해 실손보험을 장려한 정부도 책임을 완전히 피하기 어렵습니다.
• 😲 도수치료에만 1조라고?: 보험업계는 가입자와 의료계의 '과잉진료'를 원인으로 꼽습니다. 실제로 가장 많은 보험금이 청구된 항목은 도수치료였는데요. 작년 도수치료로만 약 1.1조 원의 보험금이 지급됐죠. 이는 전체 실손 지급보험금의 11%를 차지합니다. 도수치료는 시행하는 의사의 범위도 정해져있지 않아 치료 남용 사례도 종종 보고되는데.
• 🥼 애매한 실손보험 보장요건: 다소 애매한 보험급 지급 조건도 문제로 지목됩니다. 비급여 항목은 원래는 건강보험 혜택이 적용되지 않지만, 치료 목적이라는 의사의 소견이 있으면 실손보험이 보장합니다. 문제는 이 판단 근거가 확실하게 마련돼있지 않다는 건데요. 이로 인해 비급여 4개 항목의 지급보험금은 4년 만에 2배 이상 폭등했죠.

해결책은 뭐야?

보험사는 과잉진료 사례를 찾아 신고하는 등 자체적인 대처에 나서고 있는데요. 하지만 근본적인 문제 해결을 위해서는 제도가 바뀌어야 할 것으로 보입니다.

• 🏢 보험사, "이젠 못 버텨...": 일부 보험사는 자체적인 해결 방안을 모색 중인데요. 현대해상은 백내장 과잉진료가 심각한 5개 안과를 공정거래위원회에 제소했고, DB손해보험은 불법 광고를 통해 환자를 유치한 43개 의료기관을 신고했습니다.
• ❗ 근본적인 해결이 필요해: 병원을 하나하나 신고하는 것은 밑 빠진 독에 물 붓기나 다름없습니다. 당장 문제가 된 몇 곳을 잡는다 해도 현행 체제에선 같은 문제가 재발할 수 있기 때문입니다. 보험사의 부실 설계와 판매를 제대로 감독하고, 보험금 과잉 지급을 막기 위한 제도적 해결책이 필요하단 목소리도 들리죠.
• 🏙 금융위의 대책: 금융위는 건강보험 환급금과 실손보험금 이중수령을 막기 위해 보험사가 실손보험금을 계약자에 우선 전액 지급하고, 이후 건강보험공단에서 환급받는 방안을 제안했는데요. 그동안은 보험사가 건강보험공단의 환급금을 알 수 없어 가입자의 본인부담상한액을 자체 추정해 보험금을 지급해왔습니다.
• 🙄 보건복지부는 고민 중: 보건복지부는 금융위의 제안을 선뜻 받아들이지 못하고 있습니다. 환급금과 실손보험금 이중수령을 막는다는 요지에는 동의하나, 금융위의 제안대로 하려면 건강보험공단의 재정이 보험사로 바로 넘어가야 하기 때문인데요. 이러한 전례가 없었기에 검토가 길어지고 있죠.

앞으로는?

정부와 보험사는 보험금 지급 기준을 고치려 하고 있습니다. 그러나 여러 기관의 협의가 필요하기 때문에 기준이 하루아침에 정해질 수는 없는데요..

• 🖋 보험금 지급 기준 바뀐다?: 올해 1월 금융감독원, 대형 보험사와 보험협회가 보험금 지급 기준을 손보기 위해 태스크포스(TF)를 결성했습니다. 비급여항목에 대한 보험금 지급기준을 보다 엄격하게 정해 과잉진료를 예방하는 것이 목표죠.
• ⌛ 논의는 길어지는데: 본인부담상한제는 오는 12월 열릴 공사보험협의체에서 논의될 가능성이 큰데요. 건강보험공단과 보험사 간 협의할 지점이 남아 있을 뿐 아니라 보험금 지급 과정 자체를 변경해야 할 수 있는 등 단순한 문제가 아니기에, 해결책이 언제 마련될지는 미지수입니다.

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